Gillette — мужской стиль и здоровье

ТЕОРЕТИЧЕСКИЙ ПОДХОД

admin — Sun, 12 Feb 2012 20:05:14 +0000

После включения посттравматического стрессового расстройства (ПТСР) в диагностический
справочник DSM-III Американской психиатрической ассоциации (American Psychiatric Association,
1980), которое последовало вскоре за пионерским исследованием детей Чоучилла (Chowchilla),
проведенным Терром (Terr, 1983), во многих работах было показано, что воздействие различных
видов стресса может привести к тяжелым и часто истощающим ПТСР у детей и подростков.
Специалисты в области психического здоровья детей постепенно пришли к определению и оценке
степени, в которой дети подвергались воздействию травматической ситуации, тяжести острого
дистресса и факторов, вызывающих тяжелые, длительные психиатрические последствия, а
исследователи начали эмпирически изучать ПТСР у детей с позиций психологии детского
развития (Pynoos et al., 1995). Отчасти результатом такого изучения стало то, что сейчас
диагностический критерии ПТСР в DSM-IV в отличие от критерия в DSM-III эксплицитно
отражает особенности проявления симптомов у детей, хотя необходимо отметить, что область
исследований ПТСР по критериям DSM-IV не включает изучение детей (см.: American Psychiatric
Association, 1994). В этой главе мы кратко воссоздаем контекст, в котором происходит лечение
ПТСР, и описываем те виды терапии, которые обычно используются для лечения детей и подростков. Затем мы
предлагаем подробный обзор эмпирических данных, каса-щиХся доказательств эффективности
психотерапии ПТСР у детей и в некоторых случаях для лечения других (не ПТСР) последствий
травмы у детей.
ПТСР у детей
Внимательное изучение природы травматического стрессора является обязательным в тех случаях,
когда обсуждается вид психотерапевтического лечения, особенно из-за того, что состояние многих
детей, ставших жертвами сексуального злоупотребления, не соответствует диагностическим
критериям ПТСР (Kendall-Tackett et al, 1993), в то время как у них имеются глубокие
психологические нарушения, требующие психотерапевтического вмешательства (Cahill et al,
1991). Поэтому множество лечебных подходов и исследований, которые разрабатываются для
детей, переживших сексуальное насилие, включают в рассмотрение индивидов, не отвечающих
полностью диагностическим критериям ПТСР (Cohen, Mannarino, 1996a), в то время как в научных
исследованиях ПТСР, вызванного травматическим событием, постановка этого диагноза является
необходимым условием (March et al, 1998). Следует также отметить, что тяжесть травматического
опыта очень сильно варьирует и не всегда пропорциональна длительности и частоте воздействия
травмирующего фактора. Например, во время войны дети подвергаются воздействию травмы, по
силе чрезвычайно превышающей все другие стрессовые воздействия, имеющие хронический
характер (они многократно являются свидетелями насильственной смерти, теряют родителей и
друзей, теряют дом, живут в условиях убежищ). Таким образом, различение, проводимое Терром
(Terr, 1991), между единичной и хронической травмами, не является адекватным для
дифференциации по тяжести травматического опыта.
Современный обзор 25 исследований показывает: для того, чтобы предсказать развитие
симптомов ПТСР у детей, необходимо присутствие трех факторов: тяжесть травматического
воздействия, наличие связанного с трав мой Дистресса у родителей и близость по времени к
травматическому событию (American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 1998; Foy et al,
1996). Однако очень небольшое число исследований спланировано и оснащено так, чтобы
удовлетворительно и адекватно идентифицировать переменные, которые являются предикторами
развития симптомов ПТСР у детей. В особенно-Сти очень мало внимания уделяется переменным,
которые опосредуют и усиливают результаты лечения (модераторы и медиаторы) (March, Curry,
1998).
временная модератор влияет на направление или прочность связи между ^зависимой и зависимой
переменными (Barron, Kenny, 1986; Holmbeck,
у97). Переменная медиатор отражает связь между независимой и зависимо
переменными. Это определяет механизм, с помощью которого первое воздействует на второе.
Теоретическое влияние таких переменных было детально описано Юлом (Yule, 1992b). За
некоторым исключением (Cohen, Mannarino 1996) совсем немного исследований, посвященных
результатам лечения’ оценивали предикторы или проводили оценку влияния модератора (данные
по возрасту и расовой принадлежности) или медиатора (согласие на лечение и его дозы).
Известно, что симптомы ПТСР сами по себе существенно варьируют в зависимости от стадии
развития (American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 1998). Особенности развития
также влияют на оценку детьми результатов лечения, на приписываемый лечению смысл, на
эмоциональное и когнитивное совладание с травмой, на толерантность их реакций, на ожидания
по поводу выздоровления и на эффективность изменений в жизни (Amaya-Jackson, 1995; Pynoos et
al., 1995). Таким образом, крайне необходимо, чтобы и клиническая, и исследовательская точки
зрения подходили к травматическому стрессу с позиции понимания детского развития, которая
принимает во внимание сложную матрицу изменений и развития в детстве, включающего
семейные и социальные ожидания и неразрывную связь между нарушенным травмой и
нормальным развитием.
В целом, когда дети созревают, они с большей вероятностью проявляют симптомы ПТСР,
характерные для взрослых. Подростки с ПТСР могут демонстрировать симптомы в соответствии
со стандартом DSM-IV: навязчивое воспроизведение события, избегание, намбинг и
гипертрофированная реакция испуга. Подростки с хроническим ПТСР, которые подвергались
длительному или повторяющемуся стрессу, могут также иметь преобладающую диссоциативную
симптоматику, включающую дереализацию, деперсонализацию, самоповреждающее поведение,
злоупотребление химическими веществами (наркомания, алкоголизм, лекарственная зависимость)
и периодические вспышки злости и агрессии (Googwin, 1988; Hornstein, 1996). Дети с большей
вероятностью, чем подростки, демонстрируют поведение, воспроизводящее травму, в игре,
рисовании или речевых высказываниях. Особенно распространены у детей в предпубертатном
возрасте расстройства сна (Benedek, 1985). Хотя Терр (Terr 1983) описывал формирование
«предсказательной функции» у таких детей (по-видимому, они верят, что определенные «знаки»
предупреждали о надвигающемся травматическом событии и что если они будут достаточно
восприимчивы, то они окажутся способны видеть «предзнаменования» буду щих катастроф),
однако в литературе зафиксировано мало эмпирических поД’ тверждений этого утверждения. Не
получили эмпирического подтверждения и предположения о наличии чувства укороченного
будущего (McNally, 1993)-Очень маленькие дети могут демонстрировать сравнительно мало
симптомов ПТСР по критериям DSM-IV. Частично это связано с тем, что, как отмечали
Щееринга с соавт. (Scheeringa et al, 1995), восемь из восемнадцати критериев DSM-IV «требуют
вербального описания пациентами их опыта и внутренних состояний. У маленьких детей
когнитивные и экспрессивные языковые возможности ограничены, что затрудняет выражение ими
мыслей и чувств» /р 191)- Следовательно, младенцы, дети до 2 лет и дошкольники могут
проявлять симптомы генерализованной тревожности (сепарационные страхи, боязнь незнакомых
людей, страхи животных и монстров), избегать ситуаций, которые могут иметь (а могут и не
иметь) очевидную связь с предшествующей травмой, страдать нарушениями сна и проявлять
озабоченность определенными словами или символами, которые также могут иметь (а могут и не
иметь) очевидную связь с травматическим событием (Drell et al., 1993). Продемонстрированный
Элмквистом и Бранделл-Форсбергом (Almquist, Brandell-Forsberg, 1997) факт, что формальная и
объективная оценка удовольствия от игры помогает в диагностике ПТСР, иллюстрирует общий
принцип в соответствии с которым методы диагностики детей младше 8 лет являются областью,
открытой для методологических инноваций.
Клинические подгруппы
В DSM-IV выделяются три подгруппы ПТСР: острое, хроническое и отсроченное. В связи с тем,
что достаточно трудно узнать о симптомах ПТСР непосредственно от детей, и в связи с
тенденцией родителей минимизировать ПТСР-симптоматику у собственных детей (что может
затруднять диагностику ПТСР у ребенка) необходимо тщательно составлять анамнез, прежде чем
поставить ребенку или подростку диагноз отсроченного ПТСР. Следует отметить, что если ПТСР-
симптомы возникли в течение одного месяца после стрессового воздействия, но не длятся больше
1 месяца и имеются признаки диссоциации, то следует ставить диагноз острого стрессового
расстройства (ОСР). Если симптомы сохраняются на срок дольше месяца, то следует изменить
диагноз на ПТСР.
Сопутствующие диагнозы
Травмированные дети часто проявляют симптомы других (не ПТСР) расстройств, и дети с
другими расстройствами могут иметь ПТСР как сопутствующий диагноз. Тщательный опрос не
только родителей и учителей, но так-*е и ребенка относительно его внутренних переживаний
часто является Необходимым для прояснения диагностической картины. Это особенно важно,
п°скольку родители могут не осознавать присутствия и тяжести симптомов *1ТСР у ребенка.
Ребенок может преуменьшать свои симптомы для того, Чтобы не травмировать родителей или
избегать обсуждения травматического события. Таким образом, важно осторожно расспросить ребенка о тех симптомах ПТСР, которые
он переживает, причем делать это следует с учетом его возраста. Из-за высокой
распространенности сопутствующих симптомов у детей с ПТСР необходимо исследовать
результаты лечения детей без ПТСР и использовать эти результаты как предикторы в
исследованиях эффективности лечения. С другой стороны, хотя следует ставить
комбинированный диагноз (там, где есть для этого показания) и принимать во внимание общую
картину симптомов для правильного планирования лечения, вместе с тем важно уделять
пристальное внимание травматическому событию.
У детей с ПТСР депрессия может быть особенно распространенной сопутствующей проблемой.
Брент с коллегами (Brent 1995) отмечали, что существует очень высокое перекрывание в
симптомах для критериев ПТСР и общего депрессивного расстройства (ОДР), и пришли к
заключению, что «корневые черты» ПТСР могут быть значительно уже, чем это представлено в
критериях DSM-IV. В исследовании Брента, как впрочем и в работах других авторов (Goenjian et
al., 1995; Green, 1985; Hubbard et al., 1995; Kinzie et al., Rath, 1986; Kiser et al., Pruitt,1991; Looff et
al., 1995; Singer et al, 1995; Stoddard et al., 1989; Weine et al, 1995; Yule Udwin, 1991),
подчеркивается наличие соответствия между ПТСР и депрессивными расстройствами (ОДР и
дистимическое расстройство). Ряд авторов выдвигают гипотезу, что ПТСР предшествует ОДР и
создает предрасположенность индивида к его развитию в большей степени, чем наоборот
(Goenjian et al., 1995). Исследователи имеют доказательства сопутствующего течения ПТСР и
злоупотребления химическими веществами у старших детей (Arroyo, Eth., 1985; Brent et al., 1995;
Clark et al., 1995; Looff et al., 1995; Sullivan, Evans,1994), ПТСР и других тревожных расстройств
(гипертревожного расстройства по DSM-III-R, агорафобии, сепарационной тревоги и
генерализованной тревоги (см.: Brent et al., 1995; Clark et al., 1995; Goenjian et al, 1995; Kiser
etal.,1991; Loniganetal., 1994; Singer etal., 1995; Yule Udwin, 1991).
Кроме того, часто встречаются как экстернализующие, так и интерна-лизующие симптомы.
Например, такой автор, как Малмквист (Malmquist, 1986), отмечал, что намбинг и избегание
принимают у детей различные формы, включая беспокойство, гипербдительность, плохую
концентрацию внимания и поведенческие проблемы. Симптомы тревожности у детей могут также
принимать форму гиперактивности, рассеянности, возросшей импульсивности, которые являются
признаками диагноза дефицита внимания/гиперактивностй (ДВГР). Это частично может
объяснять, почему так часто обнаруживается сопутствующее течение ПТСР и ДВГР (Cuffe et
al.,1994; Famularo et al., 1996; Glod, Teicher, 1996; McCullough, Pumariega,1994). Кроме того, ДВГР
само по себе может быть фактором риска в ситуации травмы (Famularo et al, 1996)-Высокая
степень распространенности поведенческих расстройств, таких, как нарушения поведения,
негативизм и непослушание, также были описаны
цинических примерах лечения детей с ПТСР (Arroyo, Eth,1985; Green, 1985; Steiner et al, 1997;
Stoddard et al., 1989). Стайнер с соавт. (Steiner, 1997) установил факт, что ПТСР может приводить к
потере контроля над импульсами и к ослаблению контроля над агрессией и злостью, что может
служить объяснением одновременного протекания двух расстройств. Пелковиц с коллегами
(Pelcovitz, 1994) предположил, что внешние симптомы могут быть первичной реакцией на такой
стресс, как физическое насилие, и что это может являться «дремлющим» развитием симптомов
ПТСР.
Сопутствующее течение ПТСР и пограничного личностного расстройства (ПЛР) встречается у
подростков — жертв сексуальных злоупотреблений или у тех детей, которые были многократно
травмированы, подвергались различным видам травматического воздействия и имели в прошлом
диагноз ПТСР. В исследованиях приводятся данные о наличии у 60-80% женщин с диагнозом ПЛР
сексуальных злоупотреблений в детстве (Herman et al., 1989; Stone, 1990). Гудвин (Goodwin, 1985),
Херман и Ван дер Колк (Herman, van der Kolk 1987) предположили, что ПЛР является более
тяжелой и хронической манифестацией ПТСР (Famularo et al., 1996; Spiegel, 1984; Terr, 1991).
Поэтому Гудвин (Goodwin, 1985) рекомендует откладывать диагноз личностного расстройства до
тех пор, пока не исчезнут симптомы ПТСР.

Лечение ПТСР

admin — Sun, 12 Feb 2012 20:03:02 +0000

В таблице 5.4 приводятся наши рекомендации по применению медикаментозных средств в ходе
лечения ПТСР. Эти рекомендации подкреплены ссылками на степень достоверности приводимых
данных (градации в пределах от «А» до «F»), показаниями и противопоказаниями. Здесь также
приводится другая полезная информация, относящаяся к каждому из рас-
смотренных лекарственных средств. Резюме по таблице 5.4 вы можете найти также в
«Практическом руководстве по фармакотерапии» во второй части настоящего сборника. В
большинстве (но не во всех) проведенных к настоящему времени рандомизированных
клинических исследованиях получены данные, обосновывающие применение широкого класса
антидепрессантов, в особенности ингибиторов селективного обратного захвата серотонина,
которые приводили к улучшению общего состояния пациентов. До конца не ясно, являются ли
антидепрессанты эффективным средством лечения специфических симптомов (вторжения,
избегания/блокирования, гипервозбуждения) или же они обладают широким спектром действия в
отношении всей посттравматической симптоматики, а также сопутствующих симптомов
депрессии и тревожных расстройств.
Была четко установлена эффективность ингибиторов селективного обратного захвата серотонина в
отношении всех трех кластеров симптомов ПТСР на выборках пациентов из гражданской
популяции. Результаты, полученные на ветеранах, интерпретировать сложнее в силу тяжести
случаев и хронического характера ПТСР. Опробованные также на ветеранах ингибиторы МАО
показали высокую эффективность, в то время как применение трициклических антидепрессантов
приводило к незначительному улучшению. Эти данные были получены на маленьких выборках и в
дальнейшем не перепроверялись, поскольку с тех пор, как ингибиторы селективного обратного
захвата серотонина благодаря своей эффективности и хорошей переносимости стали широко
применяться, исследовательский интерес по отношению к ингибиторам МАО и трициклическим
антидепрессантам заметно спал.
Такие антидепрессанты, как клонидин, гуанфацин, пропранолол, могут давать улучшение по
критериям гипервозбуждения и навязчивого переживания, поскольку вызывают подавление
излишней адренергической активности, связанной с ПТСР. К сожалению, в настоящее время
существует очень мало клинических данных, способных обосновать высказанное предположение.
Антиконвульсанты, по данным клинических исследований открытого типа, также могут вызывать
улучшение. Вместе с тем отсутствуют эмпирические основания для рекомендации
антипсихотических препаратов в качестве единственного средства при лечении ПТСР. Наконец,
бензодиазепины показали свою неэффективность в отношении симптомов по критериям В и С
ПТСР по DSM-IV.
Лечение коморбидных расстройств
Имеется множество оснований полагать, что фармакотерапия может успешно Применяться для
лечения многих расстройств, которые коморбидны ПТСР. Доказано, что ингибиторы селективного
обратного захвата серотонина, трици-Клические антидепрессанты и ингибиторы МАО являются
эффективными средствами лечения депрессии и панических расстройств. Ингибиторы селективного обратного
захвата серотонина показали также свою эффективность в отношении обсессивно-компульсивных
расстройств и алкогольной зависимости/злоупотребления. Антиконвульсанты могут быть
использованы при биполярных аффективных расстройствах, а пропранолол — при панических
расстройствах.
Лечение симптомов, препятствующих проведению психотерапии: лекарственные препараты
как дополнение к психотерапии
С тех пор, как были получены убедительные доказательства эффективности когнитивно-
бихевиоральной терапии при лечении ПТСР, лекарственные способы лечения перестали
рассматриваться как единственно возможные. В том случае, когда симптомы препятствует
психотерапии пациента, психофармакология может выступать в качестве важного
вспомогательного метода лечения. В этом отношении назначение ингибиторов селективного
обратного захвата серотонина является обоснованным, поскольку они имеют гарантированную
эффективность в отношении подавления импульсивности, лабильности настроения,
раздражительности, агрессивности, суицидального поведения. Антиадренергические средства
снижают уровень возбуждения, а также, возможно, редуцируют диссоциативную симптоматику.
Антиконвульсивные нормализаторы настроения, такие, как карбамазепин и вальпроат, как
предполагается, способны также подавлять агрессивное и импульсивное поведение. Наконец,
атипичные антипсихотики могут значимо снижать гипербдительность и параноидальное
поведение, но имеется очень мало оснований предполагать наличие сходной эффективности в
отношении пациентов с ПТСР.
Появление свежих данных по ингибиторам селективного обратного захвата серотонина, а также
другим препаратам, способным редуцировать психобиологические нарушения, связанные с ПТСР,
предвещают новый всплеск интереса к лечению этого заболевания с помощью фармакологии. Уже
в обозримом будущем можно ожидать прорыва в области психофармакологии, в результате чего
клиницисты получат доступ к целому ряду эффективных лекарственных средств, которые будут
оказывать помощь людям, страдающим от ПТСР.

ОБЛАСТИ, ТРЕБУЮЩИЕ ДАЛЬНЕЙШЕГО ИЗУЧЕНИЯ

admin — Sun, 12 Feb 2012 20:01:23 +0000

В настоящее время утвердилось мнение, что при лечении ПТСР антипси-хотики могут быть
назначены только в тех редких случаях, когда состояние пациента не улучшается в результате
приема других лекарственных препаратов или же когда у него имеются психотические симптомы.
Некоторые единичные предварительные наблюдения показали, что пациенты с ПТСР,
демонстрирующие сильно выраженные симптомы гипербдительности/паранойи, физической
агрессии, социальной изоляции, галлюцинации с травматическим содержанием, оказавшиеся
невосприимчивыми к лечению препаратами, о которых говорилось выше (ингибиторы
селективного обратного захвата серотонина, антиадренергетикам и пр.) (см.: Friedman, Southwick,
1995), могут позитивно реагировать на антипсихотические препараты, например, тиоридазин
(Dillard et al., 1993) или клозапин (Hamner, 1996). В дальнейшем следует ожидать появления новых
исследований в этой области, в особенности с применением атипичных антипсихотических
препаратов (оланзапина, рисперидона, кветиа-пина), поскольку клиницисты уже начали
прописывать их пациентам с ПТСР, не поддающимся лечению с помощью других препаратов.

Хотя для ряда лекарственных препаратов уже получены экспериментальные данные, имеется
потребность в проведении в будущем большего числа исследований. Так, среди вопросов,
которым необходимо уделить особое внимание, можно выделить следующие:
1. Приводит ли чрезмерное обобщение результатов, полученных на резистентных к лечению
пациентах с хроническим и тяжелым характером расстройства, к недооценке потенциальных
возможностей фармакотерапии при лечении ПТСР?
2. Должны ли применяться более совершенные способы оценки результатов лечения (например,
нужно ли нам в большей степени ориентироваться на достижение улучшения общего состояния
пациента, уровня его функционирования, а не стремиться только лишь к снижению выраженности
симптомов ПТСР)?
3. Нужно ли уделять больше внимания изучению новых видов психофармакологических средств
лечения, нежели уже известных средств, анти-депрессантов/анксиолитиков, которые
первоначально не предназначались для лечения ПТСР? Исходя из особенностей патофизиологии
ПТСР можно предположить, что те лекарства, которые непосредственно воздействуют
на ключевые механизмы стрессового реагирования человека, возможно, будут обладать большим
потенциалом для успешного лечении ПТСР. Это может касаться находящихся в настоящее время
на стадии разработки препаратов, снижающих уровень кортикотропного рилизинг-фактора (CRF),
таких, как антагонисты CRF, нейропептидные Y агонисты или препараты, повышающие активацию
нейропептида Y. Существуют ли разные подтипы ПТСР, лечение которых требует индивидуального подбора
психофармокологических средств? Опираясь на клинический материал, можно выделить два
подтипа ПТСР — депрессивный и тревожный. Данные, полученные в лабораторных
исследованиях, позволяют говорить о подтипах ПТСР, в которые специфически вовлекаются
адренерги-ческие или же серотонинергические механизмы. Как показывает модель
сенсибилизации и раздражимости (Post et al, 1995), психобиологические механизмы нарушений,
вызванных стрессом, с течением времени могут претерпевать изменения, поэтому некоторые
лекарства могут быть более эффективными на ранних стадиях лечения заболевания, в то время как
другие препараты — давать больший эффект при лечении хронической травмы. Наконец,
клиническая феноменология комплексного ПТСР (Herman, 1992) с выступающей на первый план
импульсивной, диссоциативной и соматической симптоматикой свидетельствует о том, что в
данном случае предпочтение может быть отдано каким-то иным способам фармакологической
терапии, отличным от тех, которые являются наиболее действенными при лечении обычного ПТСР.
5. Этнокультуральный аспект редко учитывается в психофармакологических исследованиях.
Лин с соавт. (Lin et al., 1996) выявили различия в фармакокинетических реакциях на одну и ту же
дозировку одного и того же лекарственного препарата у пациентов-европейцев и азиатов. Кроме
того, особенности национальной кухни, представления относительно эффективности лекарств, а
также определенные социальные (семейные) факторы — все это также может заметно повлиять на
успешность лечения. Соответственно, этнокультурные особенности обязательно должны
учитываться при выборе и назначении лекарственного средства.
6. Мы продолжаем искать своеобразную панацею для лечения ПТСР, одно-единственное
«волшебное» лекарство, которое в абсолютно равной степени было бы эффективно в отношении
симптомов, входящих в разные критерии ПТСР. Хотя такое желание и обоснованно, практически
оно может оказаться недостижимым. Как видно из значительного числа опубликован-ных работ,
большинство лекарственных препаратов, предназначенных для лечения ПТСР, оказываются более
эффективными в отношении одних симптомов по сравнению с другими. Например, как отмечается
в работе Фридмана и Саусвика (Frieman, Southwick, 1995), ингибиторы МАО и три-Чиклические
антидепрессанты лучше всего подходят для снятия симптомов
непроизвольных вторгающихся переживаний травматических событий ингибиторы селективного
обратного захвата серотонина — для симптомов избегания/блокирования эмоциональных реакций,
и, наконец, клонидин и пропранолол наиболее эффективны в отношении симптомов гипервозбуяс-
дения. Все это свидетельствует в пользу того, что оптимальным подходом может являться
индивидуальный подбор лекарств, которые по оказываемому действию способны дополнять друг
друга, а не поиск уникального «волшебного» средства. Как пример реализации этого подхода в
обыденной медицинской практике можно привести пациентов с артериосклеротическими
сердечно-сосудистыми заболеваниями, лечение которых осуществляется с помощью диуретиков,
блокаторов кальциевых каналов и дигоксина. Когда нам станет больше известно о патофизиологии
ПТСР, мы сможем сделать вывод относительно ценности такого подхода для лечения наших
пациентов.

Данные рандомизированных клинических исследований

admin — Sun, 12 Feb 2012 19:59:38 +0000

результаты, полученные в ходе проведения рандомизированных клинических исследований,
представлены в таблице 5.2. Из таблицы видно, что полученные результаты разнородны. Сложно
сделать какие-либо общие выводы относительно достоверности этих данных, поскольку выборки,
с которыми работали авторы, различались по типам и характеру (хроническая или единичная)
пережитой травмы, демографическим характеристикам, равно как и полу, статусу (ветераны или
гражданские лица), и, возможно, также и по типу коморбидных расстройств. Три работы, в
которых получена клинически значимая величина эффекта (значение которого, например,
приблизительно равно 1,0) были выполнены на ингибиторах МАО (фенелзин) и еще две — на
ингибиторах селективного обратного захвата серотонина (флуоксе-тин). Более скромные эффекты
были получены для трициклических антидепрессантов (амитриптилин, величина эффекта = 0,64) и
ингибиторов МАО/ингибиторов селективного обратного захвата серотонина (брофа-ромин,
величина эффекта = 0,52).
Два больших исследования (в каждом из них принимало участие около 200 человек),
выполненных в соответствии с требованиями, предъявляемыми к рандомизированным
клиническим исследованиям, были посвящены изучению эффекта применения сертралина для
лечения ПТСР (класс ингибиторов селективного обратного захвата серотонина). Несмотря на то,
что величины полученных эффектов были довольно малы, различия между эффектом от
применения лекарственной формы и плацебо в обоих исследованиях были статистически значимы
(р<0,001), что демонстрирует способность сертралина снижать выраженность посттравматической
симптоматики (критерии В, С и D по DSM-IV) (Brady et al., 2000; Davidson et al., 1997).
Позитивные результаты вышеупомянутых исследований побудили руководство Государственного
комитета Соединенных Штатов по пищевой и лекарственной продукции (United States Food and
Drug Administration, FDA) в декабре 1999 г. одобрить сертралин как лекарственный препарат,
показанный к применению при лечении ПТСР. Это первое и пока единственное лекарственное
средство, рекомендованное FDA. Поэтому Агентство по политике и исследованиям в области
здравоохранения (Agency for Health Care Policy and Research, AHCPR) в настоящее время
подтверждает достоверность полученных результатов исследований эффективности сертралина,
присвоивая ему самый высокий рейтинг — «Уровень А» (см. таблицу 5.4). Что же касается,
например, флуоксетина, то ему присвоен рейтинг «А/В», так как в небольшом рандомизированном
исследовании, проведенном ван дер Колком (van der Kolk et al., 1994), были получены менее
однозначные данные относительно эффективности этого препарата.
В заключение следует отметить, что выраженный эффект от приема лекарственных препаратов
является скорее исключением, нежели правилом. Наиболее приемлемыми средствами в этом
отношении считаются ингибиторы МАО и ингибиторы селективного обратного захвата
серотонина. Важно помнить, что негативные (равно как и позитивные) результаты были получены
и в исследованиях с ингибиторами МАО и селективного обратного захвата серотонина, и в
исследованиях с трициклическими антидепрессантами. Как можно видеть из таблицы 5.2, имеются
отрицательные данные, собранные в ходе проведения рандомизированных клинических
исследований с применением фенелзина, десипрамина, флуоксетина, алпразолама. Во многих
случаях это объясняется чисто методическими факторами (например, особенностями
сформированной выборки, планом исследования, продолжительностью лечения, измерительными
инструментами и пр.), а вовсе не тем, что данное лекарство неэффективно.
Пока у нас больше вопросов, чем ответов. Поэтому для того, чтобы найти решения этих вопросов,
требуется проводить больше исследований.
Другие данные: клинические исследования открытого типа и описания случаев
Помимо материалов рандомизированных клинических исследований, опубликовано довольно
много данных, полученных как при проведении нерандомизированных исследований, в которых
отсутствует строгая регламентация процедуры исследования, так и из отчетов, посвященных
описанию единичных случаев. Как показано в таблице 5.3, информацию об эффективности многих
лекарственных средств удается почерпнуть только из этих источников.
Ингибиторы селективного обратного захвата серотонина
В дополнение к той информации, которая получена в рандомизированных клинических
исследованиях, посвященных сертралину и флуоксидину, показано, что сертралин и флуоксидин
эффективно снижают выраженность всех видов посттравматической симптоматики (в соотвествии
с критериями В, С и D по DSM-IV), а также способствуют улучшению общего состояния
(Davidson et al., 1997); опубликованы позитивные результаты нескольких открытых клинических
исследований и описаний случаев эффективного применения флуокседина, сертралина, пароксетина и флувоксамина (см. обзор Friedman, 1996). В
целом авторы этих исследований отмечают сильное позитивное действие ингибиторов
селективного обратного захвата серотонина на симптомы блокирования эмоциональных реакций,
возникающих при ПТСР, в то время как другие препараты, прошедшие проверку эффективности в
отношении этой группы симптомов, дают гораздо меньший эффект. В трех недавно
опубликованных работах, посвященных клиническим исследованиям открытого типа по
применению сертралина на выборке лиц, подвергшихся насилию (Rothbaum et al., 1996),
эффективности флувоксамина на выборке ветеранов Вьетнама (Marmar et al., 1996), а также
пароксетина на выборке гражданских лиц с травматическим опытом различной этиологии
(изнасилование, разбойное нападение, несчастный случай и пр.) (Marshall et al., 1998),
использование средств из класса ингибиторов селективного обратного захвата серотонина
позволило значительно снизить симптоматику всех трех кластеров (симптомы вторжения
травматического опыта, избегания/ блокирования эмоциональных реакций и гипервозбуждения).
Исследования, посвященные изучению эффекта пароксетина и флувоксамина особенно
примечательны потому, что принимавшие в них участие ветераны лишь в редких случаях
жаловались на такие побочные эффекты, как бессонница или повышенное возбуждение (в отличие
от случаев применения других ингибиторов селективного обратного захвата серотонина).
Несмотря на то, что ингибиторы селективного обратного захвата серотонина рассматриваются как
имеющие меньше побочных эффектов по сравнению с остальными лекарственными средствами,
некоторые пациенты не могут принимать препараты этого класса из-за возникающих нарушений
работы желудочно-кишечного тракта, сексуальных дисфункций, а также вызываемых ими
нарушений сна и раздражительности.
Клиницисты предпочитают применять ингибиторы селективного обратного захвата серотонина
потому, что они оказываются эффективными и в отношении некоторых коморбидных расстройств,
например, депрессии, панических и обсессивно-компульсивных расстройств, а также помогают
снизить тягу к алкоголю (Brady, Sonne, Roberts, 1995).
Ингибиторы селективного обратного захвата серотонина могут быть клинически эффективны еще
и потому, что, возможно, именно серотонинерги-ческие механизмы опосредуют ряд связанных с
ПТСР симптомов, таких, как гнев, импульсивность, суицидальные намерения, депрессивное
настрое-ние, панические симптомы, навязчивые мысли, поведение, возникающее под влиянием
алкогольной или наркотической зависимости/злоупотребления (Fava et al, 1996; Friedman, 1990).
Другие серотонинергические средства
Как указано в таблице 5.3, имеются данные об эффективности нефазодона, полученные в
результате проведения двух клинических исследований открытого типа, тогда как относительно
тразодона, ципрогептадина и буспирона данные практически отсутствуют. Нефазодон является
серотонинергическим средством и 5-НТ2 антагонистом и, как было показано в исследованиях на
ветеранах войны, может оказаться полезным в случаях нарушений сна и повышенной гневливости
(Davidson et al., 1998; Hertzberg et al., 1998). Тразодон (также являющийся ингибитором
селективного обратного захвата серотонина и 5-НТ2антагонистом) продемонстрировал лишь
незначительный эффект при лечении симптомов ПТСР в ходе небольшого нерандомизи-ронного
исследования (Hertzberg et al., 1996). В то же время тразодон может быть применен ввиду
способности компенсировать нарушения сна, являющиеся побочным действием таких
серотонинергических средств, как флуок-сетин и сертралин. Поэтому многие пациенты с ПТСР,
которым назначаются ингибиторы селективного обратного захвата серотонина, также принимают
тразодон (25-500 мг) на ночь. Преимущество тразодона перед обычными снотворными средствами
состоит в том, что, благодаря своему серотони-нергическому механизму действия, этот препарат
дает эффект, сонаправлен-ный с эффектом общего курса лечения (при помощи ингибиторов
селективного обратного захвата серотонина), при этом седативные свойства тразодона улучшают
сон (Cook, Conner, 1995).
Антиадренергические средства: пропранолол, клонидин, гуанфацин
Несмотря на то, что уже четко установлена связь между нарушениями адре-нергической
регуляции и хроническим ПТСР (ссылки на работы и более полные сведения см.: Friedman et al.,
1995; Yehuda, McFarlane, 1997), исследований эффективности альфа-2 агониста, клонидина или
бета адренерги-ческого антагониста, пропранолола, проведено очень мало, хотя сообщения о
положительных результатах, полученных от применения этих препаратов, начали появляться в
литературе еще в 1984 г. (Kolb, Burris, Griffiths, 1984). Таким образом, на данный момент
отсутствуют рандомизированные клинические исследования, посвященные данным
лекарственным средствам.
В четырех клинических исследованиях открытого типа с использованием клонидина (см.:
Friedman, Southwick, 1995) было зафиксировано существенное снижение интенсивности
значительного числа симптомов ПТСР и ассоциированных (сопутствующих) симптомов, в том
числе ночных кошмаров, вторжения воспоминаний, гипербдительности, нарушений сна, реакций испуга, приступов гнева, что в итоге проявлялось в улучшении настроения и способности к
концентрации.
Иногда, впрочем, у пациентов, принимавших клонидин, поначалу наступает улучшение, однако в
дальнейшем развивается толерантность к этому препарату и симптомы ПТСР возвращаются. В
двух опубликованных недавно исследованиях при возникновении у пациентов толерантности к
клониди-ну его заменяли на адренергический альфа-2 агонист, гуанфацин, который имел больший
период полураспада (18-22 час). В обоих случаях последующим курсом лечения было достигнуто
и закреплено полное подавление посттравматической симптоматики (Harmon, Riggs, 1996;
Horrigan, 1996).
В работе, в которой использовался так называемый план «А-Б-А» (6 недель приема
лекарственного средства, 6 недель перерыва и вновь 6 недель приема), пропранолол был назначен
одиннадцати детям, пострадавшим от физического и/или сексуального насилия и имеющих
симптомы ПТСР. При этом значительное снижение по симптомам навязчивого переживания
травматического опыта и повышенного возбуждения наблюдалось только в процессе
медикаментозного лечения. Прекращение же приема лекарств привело к возврашению
симптоматики на уровень, который имел место до начала лечения (Famularo et al., 1988).
Результаты двух других работ с пропра-нололом также неоднозначны.
Ингибиторы МАО
Результаты применения фенелзина представлены в двух рандомизированных клинических
исследованиях (одно из которых имело серьезные методические недостатки), в двух удачных
нерандомизированных исследованиях, а также ряде успешных работ по изучению единичных
случаев; кроме того, имеется одно нерандомизированное исследование с негативными
результатами лечения фенелзином (Weizman et al., 1996).
Проведенный Саусвиком с соавт. (Southwick et al., 1994) подробный обзор всех имеющихся в
литературе данных по лечению с помощью ингибиторов МАО показывает, что в 82% случаев
фиксируется общее улучшение самочувствия, связанное по большей части со снижением
выраженности симптомов вторжения, таких, как повторяющиеся воспоминания о травматическом
событии, ночные кошмары и флэш-бэк эффекты. Помимо этого, ингибиторы МАО способствуют
улучшению сна. В то же время не было обнаружено эффекта в отношении симптомов
избегания/блокирования, гипервозбуждения, депрессии и тревоги/паники.
Применение ингибиторов МАО традиционно ограничивается только теми случаями, когда есть
уверенность в том, что пациент не употребляет алкоголь или официально запрещенные
лекарственные средства, а также обязательно соблюдает специальную диету. Если указанные ограничения не соблюдаются, то
наиболее серьезным последствием может стать гипертонический криз. Вышесказанное не
относится к обратимым МАО-А ингибиторам, таким, как, например, моклобемид (в настоящее
время в США не используется). Моклобемид приводит к снижению выраженности симптомов
навязчивого переживания травматических событий и избегания, что было подтверждено
результатами последнего нерандомизированного исследования, выполненного на двадцати
пациентах (Neal et al., 1997).
Трициклические антидепрессанты
Имеются данные, полученные в ходе проведения рандомизированных клинических исследований
(позитивными были результаты применения имипра-мина и амитриптилина, негативными —
десипрамина), а также ряда работ по изучению единичных случаев и клинических исследований
открытого типа (ссылки см.: Ver Ellen, van Kammen, 1990). Полученные результаты неоднозначны
и в большинстве своем характеризуются небольшими значениями величин достигнутого эффекта.
В своем анализе пятнадцати работ, выполненных с использованием трициклических
антидепрессантов при лечении ПТСР, Саусвик с соавт. (Southwick et al., 1994) отмечают, что
улучшение при приеме трициклических антидепрессантов наступает у 45% пациентов, в то время
как для ингибиторов МАО эта цифра равняется 82%. Как и в случае с ингибиторами МАО, это
улучшение касается в основном редукции посттравматической симптоматики вторжения, и в
гораздо меньшей степени симптомов избегания/блокирования эмоциональных реакций и
повышенного возбуждения.
Говоря в общем, можно отметить, что трициклические антидепрессанты способны давать
улучшение по критериям навязчивого переживания травматического события и/или избегания, но
эффект от применения трициклических антидепрессантов не может сравниться с эффектом
ингибиторов селективного обратного захвата серотонина и ингибиторов МАО. Более того, многие
пациенты не могут принимать трициклические антидепресанты из-за возникающих побочных
эффектов. В связи с этим по причине сравнительно низкой эффективности трициклических
антидепрессантов, их недейственности в отношении симптомов избегания/блокирования, а также
связанных с их применением побочных эффектов, первоочередная роль в медикаментозном
лечении ПТСР отводится теперь не трициклическим антидепрессантам, а ингибиторам
селективного обратного захвата серотонина. Однако подобное заключение может оказаться
преждевременным, если учесть, что действие трициклических антидепрессантов
контролировалось главным образом в ходе лечения военных ветеранов, страдающих от
последствий тяжелой хронической травмы, в то время как исследования инги-
биторов селективного обратного захвата серотонина по большей части проводили на выборках
гражданских лиц. В действительности трициклические антидепрессанты обладают
преимуществом по сравнению с ингибиторами селективного обратного захвата серотонина,
касающимся их способности снижать степень тяжести ПТСР у ветеранов войны (Davidson et al.,
1997).
Помимо публикации рандомизированного клинического исследования с применением
алпразолама, которое было рассмотрено ранее (Braun et al., 1990), мы обнаружили еще три статьи,
посвященные применению бензодиа-зепинов в лечении ПТСР. Это были нерандомизированные
исследования с применением алпразолама и клоназепама. Во всех работах наблюдалась
улучшение сна, снижение тревожности, раздражительности, вместе с тем не было замечено
улучшения по симптомам вторжения, избегания и блокирования. Эти преператы не рекомендуется
назначать пациентам с коморбид-ной алкогольной/наркотической зависимостью. Кроме того, у
пациентов с ПТСР при резкой отмене алпразолама были зафиксированы сильно выраженные
случаи абстинентного синдрома (Friedman, Southwick, 1995).
Иными словами, нет оснований для признания первоочередной важности применения
бензодиазепинов при лечения ПТСР. Данные предварительного открытого клинического
исследования по использованию бензодиазепинового гипнотика, темазепама, который был
показан к приему (перед сном) больным с острым стрессовым расстройством (например,
пациентам, пережившим травматическое событие 1-3 месяца назад), свидетельствуют о том, что
психофармакологическая терапия, направленная на устранение нарушений сна, способствует
редукции посттравматической симптоматики (Mellman et al, 1998). С другой стороны, недавнее
исследование с алпразоламом и клоназе-памом, которые назначались больным в реанимационном
посттравматическом отделении показало, что раннее лечение бензодиазепинами не приводит к
предупреждению последующего развития ПТСР (Gelpin et al., 1996).
Лнтиконвуль сайты
Проведено значительное количество клинических исследований открытого типа с применением
для лечения пациентов с ПТСР антиконвульсантов, изначально показанных благодаря своей
способности снижать уровень возбудимости. В пяти работах отмечено снижение выраженности
симптомов вторжения и гипервозбуждения в результате применения карбамазепина; три
исследования показали, что вальпроат способен снимать симптомы избегания/блокиро-Вания и
гипервозбуждения (но не вторжения) (см.: Friedman, Southwick, 1995).

МЕТОДЫ СБОРА ДАННЫХ

admin — Sun, 12 Feb 2012 19:55:45 +0000

Для настоящего практического руководства был осуществлен развернутый обзор литературы,
учитывающий данные, полученные при проведении рандомизированных клинических
исследований, нерандомизированных исследований, а также при изучении единичных случаев
фармакотерапии ПТСР. Поиск осуществлялся с помощью базы данных PILOTS по следующим
ключевым словам: «ПТСР», «фармакотерапия», «антидепрессанты», «анксиолитики»,
«антиадренергические агенты», «антиконвульсанты», «антипсихотики», а также по названиям
лекарственных форм, упоминающимся в данном отчете. Результаты, полученные в
рандомизированных клинических исследованиях, имеют особое значение; обобщение по таким
исследованиям (с указанием выраженности эффекта) приводится в сводной таблице 5.2. Таблица
5.3 является более полной и включает результаты всех исследований, посвященных применению
лекарств при лечении ПТСР. Таблица 5.4 содержит наши рекомендации, касающиеся
фармакологического лечения, степени достоверности результатов, показаний и противопоказаний.

В то время как в более ранних
исследованиях предполагалось, что
ингибиторы селективного обратного
захвата серотонина в первую очередь
эффективны в отношении симптомов
блокирования эмоциональных реакций
(критерий С), более поздние исследования
показали, что они способствуют общему
улучшению и редуцируют все симптомы
ПТСР (критерии В, С, D). Они также
эффективны в отношении коморбидных
расстройств, таких, как депрессия,
панические и обсессивно-компульсивные
расстройства, а также случаев химической
зависимости/злоупотребления. Наконец,
данные лекарственные препараты снимают
сопутствующую симптоматику: гнев,
импульсивность, суицидальные и
навязчивые мысли. Зачастую применяется совместно с
ингибиторами селективного обратного
захвата серотонина с целью лечения
бессонницы, вызванной приемом
ингибиторов селективного обратного
захвата серотонина. В одной небольшой
работе, посвященной лечению тразодоном,

ОПИСАНИЕ МЕТОДА ДЕБРИФИНГА

admin — Sun, 12 Feb 2012 19:53:08 +0000

Дебрифинг стресса критического инцидента (ДСКИ) был впервые описан Митчеллом (Mitchell,
1983) как метод групповой психологической помощи для амбулаторной работы с индивидами,
испытывающими травматическое воздействие во время исполнения служебных обязанностей.
Дебрифинг был отнесен к формам кризисной помощи; при этом отмечалось его отличие от
психотерапии и, следовательно, подчеркивалась разница в философских основаниях дебрифинга и
психотерапии (дебрифинг не нацелен на лечение психопатологических симптомов). ДСКИ и
другие модели дебрифинга представляют собой слабоструктурированные процедуры,
направленные на снижение первоначального дистресса и превенцию отсроченных
психологических нарушений, в частности ПТСР. Дебрифинг заключается в оказании поддержки
индивиду в эмоциональном отреагировании путем нормализации эмоциональных реакций, а также
в подготовке к переживанию травматических событий в будущем. Кроме того, в цели дебрифинга
входит выявление людей, нуждающихся в помощи, оказание этой помощи на раннем
посттравматическом этапе. Считается, что любой человек, переживший травматическое событие,
может проходить процедуру дебрифинга независимо от наличия или отсутствия у него
психопатологических симптомов. При этом очевидно, что состояние многих участников
дебрифинга отвечает либо критериям острого стрессового расстройства, либо ПТСР, а также
может включать симптомы тревожности и депрессии. Дебрифинг проводился с индивидами,
пережившими различные травматические события, а также с работниками служб спасения и
специалистами, оказывающими психологическую помощь. Основное внимание уделяется
имеющимся в момент проведения процедуры психологическим реакциям индивида на
травмирующее воздействие, при этом прошлый опыт индивида, который, безусловно, оказывает
влияние на эти реакции, не является фокусом воздействия. При проведении процедуры избегается
употребление психиатрических «ярлыков», и акцент делается на нормализации состояния.
Участникам объясняется, что они совершенно нормальные люди, которые попали в ненормальные
ситуации. Митчелл и Эверли (Mitchell, Everly, 1995) считают, что дебрифинг должен пониматься
как часть обширного, системного, многокомпонентного подхода к управлению травматическим
стрессом (управление стрессом критического инцидента — УСКИ). По их мнению, дебрифинг

должен использоваться как отдельная единожды осуществляемая процедура психологической
помощи. Такое же мнение имеют и другие практики, которые используют дебрифинг как
самостоятельный подход к оказанию помощи после переживания травматического события.
ДСКИ Митчелла (Mitchell, 1983) представляет собой процедуру, состоящую из 7 этапов. На
вводном этапе участникам разъясняются цели и задачи дебрифинга, его суть, а также даются
вводные установки. На этапе описания событий участникам предлагается рассказать о
произошедшем с ними; если при этом возникают эмоции, то их выражение поощряется, однако
детальный анализ эмоциональных состояний на этой фазе не производится. На следующем этапе
анализа рассматриваются мысли участников во время инцидента. На этапе анализа реакций
основной фокус сосредоточивается на эмоциях, испытываемых в связи с пережитым событием.
Задачей этапа симптомов является помощь участникам в перемещении с чисто эмоционального
реагирования на когнитивное осмысление события, обсуждаются связанные с травмой симптомы.
Этап обучения вытекает из предыдущего этапа. На этой фазе руководитель дебрифинга
рассказывает о типичных посттравматических симптомах и стратегиях совладания со стрессом. На
контрольном этапе обсуждаются достигнутые результаты, задаются вопросы, и процедура
дебрифинга заканчивается.
После описания Митчеллом ДСКИ другие авторы создали свои формы дебрифинга (Rose, 1997).
Дирегров (Dyregrov, 1989) в своем описании процедуры дебрифинга представил собственную
интерпретацию техник Митчелла, особенности которой заключались в обсуждении во время
дебрифинга сенсорной информации, полученной во время события. Дирегров также предлагает
уделять больше внимания индивидуальным реакциям и процессу нормализации реакций. Семь
стадий дебрифинга, по Дирегрову, приведены ниже.
1. Введение. Ведущий рассказывает, что целью встречи является обсуждение реакций
участников на травмирующее событие, а также знакомство с методами профилактики
возникновения отсроченных реакций на травму. Ведущий сообщает об обязательности
соблюдения правила конфиденциальности и доводит до сведения участников следующие правила
дебрифинга:
(а) участники не обязаны говорить о чем-либо, кроме как о том, почему они оказались здесь, и о
своей причастности к травматическому событию;
(б) участники должны соблюдать правило конфиденциальности и не выносить за пределы группы
того, что в ней происходит; (в) фокусом дискуссии являются переживания и психологические
реакции участников.
2. Предсказуемость и факты. На этом этапе обсуждается травматическое событие во всех
возможных деталях без специального внимания к мыслям, чувствам, переживаниям и эмоциональным реакциям. Участников просят также
сообщить, ожидали ли они это событие. (Это помогает сфокусировать участников на событии и
приводит их к пониманию причин их психологических реакций. Данный аспект очень важен для
определенных ситуаций, например, дети, неожиданно попавшие в зону боевых действий, могут
преувеличивать интенсивность травматической ситуации.)

Мысли и впечатления. Когда реальные факты описаны, начинается работа над мыслями и
впечатлениями с помощью вопросов типа: «О чем вы подумали, когда поняли, что ранены?» или
«Что вы тогда стали делать?» С помощью этой информации: (а) конструируется целостный образ
ситуации; (б) реакции индивида рассматриваются в перспективе; (в) происходит интеграция
травматического опыта. Выявляются сенсорные впечатления всех пяти модальностей с помощью
вопросов о том, что человек видел, слышал, осязал, какие были запахи в тот момент, ощущал ли
он какой-либо привкус во рту. Целью такого расспроса является воссоздание реальной картины
события. Эмоциональные реакции. Это, как правило, самая длительная стадия дебрифинга. Вопросы,
обсуждаемые на предыдущей стадии, касающиеся чувств и впечатлений, приводят к ответам об
эмоциональных реакциях. Ведущий старается помочь участникам выразить эмоции с помощью
вопросов, содержание которых отражает наиболее часто встречающиеся в момент травмы эмоции:
страх, ужас, беспомощность, фрустрацию, самоупреки, агрессию, вину, тревогу и депрессию.
Обсуждаются также эмоциональные реакции, возникшие после события.
5. Нормализация. После того как эмоциональные реакции выражены, ведущий старается помочь
участникам в принятии их. Основной упор делается на то, что переживаемые эмоциональные
реакции нормальны для таких ситуаций. Когда в дебрифинге участвует более одного человека,
проявляемые одним участником эмоции будут разделены другими участниками. Это также
помогает нормализации. Ведущий подчеркивает, что участники вовсе не должны переживать все
эмоции, которые обычно возникают после травмы, однако эмоциональное реагирование на
травматическую ситуацию является нормой. Ведущий также описывает наиболее часто
встречающиеся посттравматические симптомы, с которыми участники могут столкнуться в
будущем: навязчивые мысли и образы, состояние дистресса при актуализации в памяти событий
прошлого, чувство отгороженности от других, потеря интереса к тому, что раньше доставляло
удовольствие, тревога и депрессия, нарушения сна с ночными кошмарами, раздражительность,
стыд, вина, агрессия, сверхбдительность, повышенные реакции испуга.

Планирование будущего/совладание. На этой стадии ведущий фокусирует группу на способах
совладания с симптомами и мобилизации меха-
низмов внутренней и внешней поддержки (семьи и друзей). Акцент делается на важности
открытого обсуждения переживаний участников с членами семьи и друзьями, а также
подчеркивается возможность получения от них дополнительной поддержки, если таковая
понадобится. На этой стадии обсуждаются другие темы. Раздаются брошюры и листовки,
описывающие обычные реакции на травму и способы совладания с ней. Рассказывается о
возможности получения психологической помощи в будущем и об учреждениях, которые ее
предоставляют. Участникам советуют обратиться за помощью, если: (а) психологические
симптомы не снижаются по истечении 4-6 недель; (б) психологические симптомы со временем
усиливаются; (в) возникают явления социальной (в том числе профессиональной и семейной)
дезадаптации; (г) происходят выраженные изменения личности.
Рафаэль (Raphael, 1986) описала процедуру психологического дебри-финга, которая менее
структурирована, чем модель Митчела и Дирегрова, хотя имеет с ней много общего, включая тот
факт, что модель Рафаэль в большей степени рассчитана на групповую работу с клиентами,
которые повторно переживают одни и те же травмы. Автор предлагает специальные темы для
обсуждения, которые могут использоваться во время дебрифинга: опыт столкновения со смертью,
вина выжившего, потеря места жительства; позитивные и негативные чувства, жертвы и их
проблемы, а также специфика стрессора и личного опыта. Другая модель — Модель дебрифинга
множественного стресса, созданная для работы с персоналом американского Красного креста
(Armstrong et al., 1991), — включает элементы других моделей дебрифинга, однако в первую
очередь предназначена для профилактической работы с подвергающимися стрессу людьми,
которая осуществляется до травматического воздействия. Дебрифинг состоит из четырех стадий.
На первой стадии рассматриваются чувства и реакции, которые могут появиться в связи с
событием. Затем обсуждаются копинг-стратегии, включая способы совладания, которые
использовал индивид при взаимодействии с другими стрессовыми ситуациями. На
заключительной стадии рассматриваются конкретные модели поведения после травматического
события, необходимость обсуждать со значимыми другими свои опыт и чувства.
В последние годы модели ПД были модифицированы для использования в работе с группами
первично травмированных индивидов сразу после травмы (Hobbs et al, 1996; Lee et al, 1996).
Индивидуальные модели дебрифинга, описанные в литературе, включают интервенции из 7
этапов, подобных описанным в модели Митчела. Ввиду отсутствия групповых факторов
поддержки индивидуальный дебрифинг фокусируется на опыте и реакциях отДельного индивида.
Некоторые авторы полагают, что в связи с важностью группового фактора для дебрифинга в случае индивидуальной работы техника должна быть
специально адаптирована (Dyregrov, 1998). В индивидуальном ПД оказывающий помощь
нормализует индивидуальные реакции путем предоставления информации, источником которой
являются скорее знание о подобных травмах бывших пациентов и опубликованные в литературе
данные, чем наблюдения за групповой работой. Большинство описанных процедур
индивидуального дебрифинга проводилось в случаях первичной травмы и наличия физических
повреждений. При работе с индивидами, получившими значительные физические повреждения,
следует фокусировать внимание на беспокойстве, вызванном ранением, а также возможных
переживаниях, связанных с недееспособностью/физическими недостатками (Bissonetal., 1997).
Кроме упомянутой выше кризисной интервенции, термин «психологический дебрифинг» также
использовался для описания других техник. Например, Хэймен и Скатуро (Haymen, Scaturo, 1992)
описали «психологический дебрифинг», состоящий из 8 сеансов, предназначенный для участников
войны в Персидском заливе. Другие авторы (Busuttil et al., 1995) описали дебрифинг как часть
групповой терапии хронического ПТСР. Такое разнообразное использование этого термина
привело к появлению сомнительных выводов, рассмотрение которых не входит в задачи данной
главы. Здесь мы используем термин «дебрифинг» для обозначения коротких профилактических
техник, которые проводятся непосредственно после травмы.

Групповая психотерапия

admin — Sun, 12 Feb 2012 19:50:55 +0000

Другой парадигмой в модели критического инцидента является групповая психотерапия. Линди с
соавт. (Lindy et al., 1983) описали феномен травматической мембраны, которую создают вокруг
переживших травму людей. Травматическая мембрана представляет собой атмосферу
молчаливого понимания, которая окружает пострадавших людей. Данные принципы являются
основными в групповой интервенции. В групповой терапии используется терапевтическое
воздействие группы, а также поддержка и взаимодействие между членами группы с целью
облегчения состояния и коррекции поведенческих реакций у пострадавших. Основной целью
групповой терапии является повышение адаптивного потенциала всей группы в целом, а не
отдельных индивидов.
В социальной психиатрии особое внимание уделяется роли жизненных событий в развитии
психических заболеваний. Одно из направлений кризисной интервенции было описано Капланом
и Линдеманном. Кризисную интервенцию применяют, когда есть четко выраженные реакции
дистресса в ответ на неожиданное негативное событие. Предполагается, что пациент пережил
событие, которое было настолько неожиданным, что в тот момент он просто не имел возможности
совладать со своими эмоциями. Сущность интервенции состоит в том, что пациенту оказывается
поддержка со стороны психиатров и психотерапевтов в совладании с эмоциональными реакциями.
Данная модель основывается на предположении, что, когда событие произошло и завершилось,
симптомы должны постепенно снизиться. Терапевт помогает пациенту структурировать
травматический опыт и развить навыки проблемно-фокусированного совладания.
Концепция кризисной интервенции используется также для работы с горем. Линдеманн
(Lindemann,1944) работал с людьми, пережившими пожар в ночном клубе «Кокосовая роща»,
после чего он описал стадии горя и психотерапевтические стратегии работы с ним. Постепенно
терапия горевания отделилась от кризисной интервенции и стала самостоятельным направлением
в связи с тем, что, во-первых, большой акцент на работе с горем был сделан в работе Рафаэль
(Raphael, 1977) с вдовами, имеющими высокий риск дезадаптации после потери мужа. Данное
направление терапии включало образовательный компонент, имеющий целью нормализацию
чувств и поведения, связанных с горем. Во-вторых, выражение чувств, вызванных утратой, часто
облегчалось с помощью ритуалов посещения могил и вступления в наследство, доставшееся от
умершего человека. Проработка отношений с умершим позволяла развить новое чувство личной
идентичности и интегрировать новую Я-концепцию. В результате использования этого подхода
для оказания помощи людям, потерявшим близких при крушении поезда в Гранвилле, Рафаэль
пришла к выводу о важности проведения срочной интервенции в ситуациях катастроф.
Когнитивно-бихевиоральная терапия
Несмотря на то, что бихевиоральная терапия утвердилась в клинической практике только во
второй половине XX в., ее основные принципы применялись гораздо раньше. В дебрифинге
особенно часто используются два аспекта. Первый — это идея десенситизации как метода
снижения симптоматики избегания непосредственно после психотравмирующего события. Второй
аспект сопряжен с изучением когнитивных схем, связанных с травматическими воспоминаниями.
Когнитивно-бихевиоральное направление в терапии ПТСР также рассматривается как
превентивная мера. Данная область клинической практики недостаточно теоретически
разработана. Однако идея создания руководства по бихевиоральной терапии ПТСР существует.
Руководство по дебрифингу должно стать частью этой работы.
Психологическое обучение
Во многих смыслах дебрифинг представляет собой форму психологического обучения. Это
важный компонент многих направлений когнитивно-бихе-виоральной терапии. Вопрос
заключается в том, каков вклад неспецифических факторов в терапевтический эффект при лечении
посттравматических расстройств. Возникают некоторые сомнения насчет того, что
предоставление травмированным индивидам своего рода «карты» для понимания их психологических состояний
помогает снизить дистресс и эффективно управлять саморегуляцией.
Выражение эмоций, связанных с травматическим событием, является важным компонентом
дебрифинга. Понятие катарсиса в терапии восходит к работе Брейера и Фрейда (Breuer, Freud,
1893) «О психологических механизмах истерии: предварительные рассуждения» (Breuer, Freud,
1893). Краткий анализ теоретических основ дебрифинга показывает, что он возник из нескольких
источников. Дебрифинг имеет четкие теоретические и практические параллели с ранними
теориями травматического невроза 90-х годов XIX в., однако изначальные теоретические
постулаты были модифицированы кризисными теориями и моделями групповой психотерапии.
Большое влияние на становление дебрифинга оказали модели терапевтического вмешательства,
созданные на основании опыта практической помощи во время Второй мировой войны. Внимание
к изучению экстремальных ситуаций и особенно посттравматического стрессового расстройства
(ПТСР) было привлечено специалистами в области социальной психиатрии. Один из основных
вопросов, связанных с этой проблематикой, состоит в том, являются ли симптомы, возникшие в
результате переживания травматического события, просто стрессовыми реакциями, или же они
свидетельствуют о наличии психиатрического расстройства. Психоаналитическое направление
отстаивает точку зрения о существовании социальных и интрапсихических факторов, которые
выступают в качестве детерминант психологических симптомов. Исходя из этой идеи, можно
утверждать, что помощь в управлении совладанием с травматическим событием может
минимизировать или предотвратить посттравматические (в том числе отсроченные) реакции.
Теоретические сложности, возникающие при анализе описанных положений, состоят в том, что
люди, заболевающие ПТСР, отличаются от других тем, что их биологические реакции на стресс
выражены гораздо острее (Yehuda, McFarlane, Shalev, 1998). Если индивиды с нормальными
физиологическими реакциями на стресс не страдают ПТСР, то встает закономерный вопрос, не
изменит ли срочная терапевтическая интервенция их реакции так, что риск заболевания ПТСР
повысится. Основываясь на главном принципе «Не навреди», необходимо доказать, что срочные
психологические интервенции не снижают адаптивных психологических реакций.
Таким образом, теории дебрифинга выглядят достаточно обоснованно. Отсюда вытекает основная
задача — разработка оптимального метода проведения дебрифинга.

Психологический дебрифинг

admin — Sun, 12 Feb 2012 19:47:09 +0000

Желание спасти и защитить тех, кто находится в опасности, — одно из наиболее сильных
устремлений человека. Большинство работников сферы здравоохранения действительно хотят
помогать людям. В отличие от многих других областей психиатрической практики, работа с
людьми, пережившими травматический опыт, дает очевидные возможности для предотвращения
возникновения многих психических расстройств. Прежде всего при работе с травмой необходимо
устранить или минимизировать хронические посттравматические реакции.
Данная глава посвящена психологическому дебрифингу (ПД), представляющему собой процедуру
оказания психологической помощи, которая проводится сразу после переживания
травматического события с целью предотвращения его негативных последствий. Разработанный в
последние десятилетия метод дебрифинга стресса критического инцидента, впервые
опубликованный Митчеллом (Mitchell, 1983), а также другие виды дебрифинга, подробно описаны
в литературе и часто применяются как методы первичной помощи индивидам, пережившим
психическую травму. Отчеты об эффективности раннего дебрифинга полны красочных сюжетов.
С другой стороны, публикуются предостережения против того, чтобы доверять этим отчетам как
надежным свидетельствам эффективности данного метода (Bisson, Deahl, 1994; Raphael et al.,
1995). Тем не менее в данной главе мы решили остановиться именно на дебрифинге, а не на
других формах ранней интервенции. В обзоре приведены теоретические положения, лежащие в
основе дебрифинга, а также его различные модели, описанные в доступной литературе. Особое внимание посвящено исследованиям, которые методологически грамотно
организованы и включают рандомизированные контрольные группы.
Проведение срочных превентивных интервенций возможно только в случае, если участники
разделяют убеждение в необходимости коллективной ответственности и в важности той роли,
которую выполняет группа в процессе оказания помощи отдельным индивидам, пережившим
травму. Следовательно, эффективность и теоретическое обоснование дебрифинга зависит от
культуры, в которой он проводится, т.е. от существующей в данном обществе системы норм и
ценностей. Эта система включает ряд убеждений о ценности и важности отдельного индивида в
большой социальной группе. Дебрифинг был разработан, скорее, благодаря стремлению людей
помогать страдающим, чем с целью создания устойчивой теоретической основы и подтверждения
ее с помощью практики. Таким образом, срочные превентивные интервенции могут
рассматриваться и как общественные движения, и как методы клинического воздействия.
Теоретические корни дебрифинга имеют разные источники.
Модель близости, срочности и надежды (БСН)
Оказание помощи при остром военном стрессе сформировалось как направление во время Первой
мировой войны и затем было заново сформулировано во время Второй мировой войны. БСН-
модель основана на трех принципах: близости, срочности и надежды, описанных Кардинером и
Шпигелем (Kardi-ner, Spigel, 1947). БСН-модель использовалась и в более поздних военных
конфликтах (например, с израильскими солдатами во время Ливанской войны (Solomon,
Benbenishty, 1988), где солдатам оказывалась помощь в непосредственной близости от поля боя
(близость), работа проводилась настолько срочно, насколько это было возможно (срочность), и с
установкой, что солдаты вернутся в строй (надежда).
Нарративная традиция
Во время Второй мировой войны генерал Маршалл, тогда главный историк американской армии,
использовал и впоследствии описал процедуру дебрифинга (Marshall, 1944). Он считал, что
необходимо проводить с солдатами сессии дебрифинга прямо на поле боя сразу после него, если
это возможно, и установил, что необходимо 7 часов для дебрифинга одного боевого дня.
Хотя одной из основных функций таких собраний был сбор информации, Маршалл отмечал, что
эмоциональный эффект дебрифинга был «духовно очищающим», «морально укрепляющим» и что
люди обычно получали от этого процесса удовлетворение. Созданный Маршаллом дебрифинг
представляет собой структурированный метод интервенции, для которого характерно уважение к
переживаниям, страданиям и выражению эмоциональных реакций человека, пережившего
травматический опыт. Он считал, что техники дебрифинга достаточно просты и могут
выполняться командирами без специального тренинга. Таким образом, исследования Маршалла
дали возможность военным создавать нарративы, или вербальные репрезентации, травматического
опыта.

СТАНДАРТИЗАЦИИ ДИАГНОСТИЧЕСКИХ ПРОЦЕДУР

admin — Sun, 12 Feb 2012 19:44:34 +0000

В ноябре 1995 г. 45 клиницистов и исследователей со всего мира встретились в Бостоне, штат
Массачусетс, на сессии в связи с ежегодной встречей Международного Общества по Изучению
Травматического Стресса для обсуждения и дискуссии, посвященных различным подходам при
оценке ПТСР (Keane et al., 1996). В то время как задачей комитета было руководство проведением
клинического исследования в этой области, их рекомендации имели отношение к разработке
стандартов оценки ПТСР множеством различных способов и для различных целей. Участники
конференции достигли согласия по нескольким параметрам оценки, описанным ниже:
1) Клинические структурированные диагностические интервью обеспечивают достоверную
клиническую информацию. Клиницисты должны оценивать качество интервью, руководствуясь
психометрическими характеристиками надежности, валидности и клинической значимости.
43
2) Предпочтительны структурированные диагностические интервью, обеспечивающие и
дихотомическое, и континуальное оценивание симптомов ПТСР.
3) Симптомы должны оцениваться по следующим параметрам: частота, интенсивность и
продолжительность конкретного эпизода. Важно также определять уровень дистресса,
основываясь на описании пациентом проявлений собственных симптомов.
4) Оценки нарушения и дезадаптации, вторичные по отношению к наличию симптомов,
предоставляют важную информацию о тяжести состояния пациента.
5) Измерения, оценивающие оба компонента травматического события (А1 и А2), являются
первичными и даже важнейшими.
6) Предпочтение следует отдавать методам, проверенным на характеристики надежности,
валидности и применимости к различным тендерным, расовым и этническим группам, особенно в
случаях, когда этот метод применяется для обследования мужчин и женщин, принадлежащих к
различным культурам и расам.
7) Методы оценки ПТСР, основанные на самоотчете пациентов, должны отвечать «Стандартам
образовательных и психологических тестов» (1986), установленным Американской
психологической ассоциацией.
При проверке наличия травматических событий в биографии человека, комитет «рекомендует
задать ряд тщательно сформулированных вопросов, охватывающих минимальный круг
возможных травматических ситуаций». Затем «должны быть заданы всесторонние вопросы об
обстоятельствах события, в которых человек испытал угрозу для жизни, нанесенном вреде,
физических повреждениях; частоте таких событий, их длительности и возрасте пациента в момент
травмирования». События, идентифицированные как основные для рассмотрения, — это
воздействие боевых стрессоров, сексуальное насилие во взрослом возрасте и в детстве,
ограбления, несчастные случаи, технологические или природные катастрофы и бедствия,
внезапная смерть близких людей, угрожающие жизни заболевания, присутствие при насилии,
совершенном над другими людьми или переживание насильственных действий по отношению к
себе.
9) Комитет также считает, что должны тщательно изучаться коморбид-ные расстройства, так как
успех лечения может варьировать в зависимости °т наличия дополнительных психологических
состояний. Комитет рекомендует полную оценку оси I с применением структурированных
диагностических интервью, таких, как SCID или подобных ему по возможностям или
эффективности.
10) Наконец, комитетом рекомендовано: «При оценке стрессоров должна °сторожно
использоваться терминология, связанная с поведением; необходимо
избегать таких специальных слов, как злоупотребление, насилие и др., которые по своему
внутреннему содержанию неточны и могут по-разному восприниматься в разных культурах».
Тема оценки травматических событий и ПТСР вызывает растущий интерес и озабоченность
специалистов (Wilson, Keane, 1997). С тех пор как ПТСР было включено в диагностическую
номенклатуру Американской Психиатрической Ассоциации, произошел значительный прогресс в
понимании психологических последствий травматического опыта. Развивались концептуальные
модели оценивания ПТСР (Keane et al, 1987; Sutker et al., 1991), были разработаны
психологические тесты (Foa et al., 1997; Norris, Riad, 1997), валидизированы диагностические
интервью (Davidson et al., 1989; Foa et al., 1993; Weasers et al., 1992), были созданы
дополнительные шкалы к существующим тестам для оценки ПТСР (например, MMPI-2; Keane et
al., 1984; Опросник психопатологической симптоматики (Symptom Checklist-90-Revised, SCL-90-R:
Saunders et al., 1990). Мы можем справедливо заключить, что способы оценки ПТСР
соответствуют уровню оценки других заболеваний по DSM. Было разработано множество
инструментов, необходимых клиницистам. Информация об этих инструментах выходит за рамки
настоящей работы.
Очевидно, что оценка ПТСР в клинических условиях фокусируется не только на наличии,
отсутствии или тяжести ПТСР. Всесторонняя стратегия оценивания направлена на сбор
информации о семейной истории индивида, жизненном контексте, симптомах, убеждениях,
сильных и слабых сторонах, системе поддержки и способностях к совладанию с заболеванием.
Это поможет в разработке для пациента эффективного лечебного плана. Главной целью этого
обзора была проверка качества различных инструментов, используемых в диагностике ПТСР.
Читателю также должно быть понятно, что для всесторонней диагностики пациента необходимо
учитывать уровень его социального и профессионального функционирования. Наконец,
удовлетворяющая, достаточная оценка в первую очередь зависит от профессиональных навыков
клинициста и навыков межличностного взаимодействия, поскольку многие темы, относящиеся к
травме, пациенту очень трудно обсуждать с другими людьми.
Представленный обзор не охватывает всех инструментов, доступных для оценки ПТСР. Их
гораздо больше. Целью обзора было обеспечить эвристическую структуру, которой клиницисты
могли бы пользоваться при выборе метода для лечебных или исследовательских целей. С
помощью тщательной проверки психометрических характеристик инструмента клиницист может
принять взвешенное решение об использовании подходящего инструмента
в данном случае. Инструменты, которые были полностью проверены в исследованиях
психометрической значимости получаемых с их помощью результатов (например, сензитивность,
специфичность, коэффициент эффективности и т.д.), во многом помогают клиницистам при
вынесении окончательного диагноза. Следовательно, разработка инструментов, проверенных на
многочисленных популяциях травмированных людей разных полов, разных расовых,
культуральных и возрастных групп, очень желательна. Их применимость к различным группам и
популяциям является конечной целью исследований.

Психофизиологические измерения

admin — Sun, 12 Feb 2012 19:41:50 +0000

За последние 10 лет сильно возросло количество исследований биологических основ ПТСР.
Данные свидетельствуют о том, что ПТСР изменяет широкий спектр физиологических функций
(Yehuda, 1997) и может оказывать влияние на структурные компоненты мозга (Bremner et al.,
1995). «а данный момент эти факты не были подвергнуты строгой психометрической проверке для
определения масштаба, в котором эти отклонения могут влиять на наличие или отсутствие ПТСР.
Первое возражение на этот вывод Исходит из области психофизиологической реактивности,
которая с самого
42
начала проверялась на диагностическую точность (см., напр.: Blanchard et al., 1982; Malloy et al.,
1983; Pitman et al, 1987).
Данные четко показывают возможность психофизиологических индексов определять и
классифицировать случаи ПТСР на основе аудио-, аудиовизуальных и образных сигналов.
Измерялись частота пульса, кровяное давление, кожно-гальваническая реакция и
электромиография (ЭМГ). Изучался широкий спектр случаев пациентов, переживших травмы,
включая жертв автокатастроф, ветеранов военных действий и женщин, переживших сексуальное
нападение и теракты. Возможно, крупнейшее исследование такого рода было проведено Кином с
коллегами (Keane et al., 1998). Они изучали реакции 1000 ветеранов на аудиовизуальные и
образные сигналы военной тематики. Результаты подтвердили элементы растущего
психофизиологического возбуждения и реактивности участников, более чем 2/3 которых был
правильно поставлен диагноз ПТСР или зарегистрировано его отсутствие.
Очевидно, что психофизиологическая оценка является весьма дорогостоящей и требует очень
больших затрат времени и сил пациента. Но в особо важных случаях такой вид оценки может быть
полезен для применении в клинических условиях (см.: Prins et al., 1995). Широкое применение
этого метода не приветствуется из-за дороговизны требуемой экспертизы и успешности других,
доступных, экономичных методов оценки, таких, как диагностические интервью и
психологические тесты.